Dokumentations-, Auskunfts- und Aufbewahrungspflicht

Dokumentationspflicht:

Obwohl die Dokumentationspflicht und die Auskunftserteilung im Sinne des § 51 Ärztegesetz prinzipiell für alle Ärzte gelten, haben sie nur für die niedergelassenen Ärzte, für Gruppenpraxen und für Wohnsitzärzte praktische Bedeutung, weil für Krankenanstalten und deren Träger Spezialbestimmungen gelten. Der Arzt ist gemäß § 51 Abs. 1 Ärztegesetz verpflichtet, Aufzeichnungen über jede zur Beratung oder Behandlung übernommene Person zu führen und hierüber der beratenen oder behandelten oder zu ihr gesetzlichen Vertretung befugten Person alle Auskünfte zu erteilen. Gemäß der demonstrativen Aufzählung des § 51 Abs. 1 Ärztegesetz hat der Arzt Aufzeichnungen über den Zustand der Person bei Übernahme der Beratung oder Behandlung, über die Vorgeschichte einer Erkrankung, über die Diagnose, über den Krankheitsverlauf sowie über Art und Umfang der beratenden diagnostischen oder therapeutischen Leistungen einschließlich der Anwendung von Arzneispezialitäten und der zur Identifizierung dieser Arzneispezialitäten und der jeweiligen Chargen im Sinne des § 26 Abs 8 des Arzneimittelgesetzes erforderlichen Daten aufzuzeichnen. Höchstpersönliche Aufzeichnungen eines Arztes, welcher dieser für eigene Forschungszwecke verwendet, unterliegen nicht der ärztlichen Dokumentationspflicht im Sinne des § 51 Ärztegesetz. In einem solchen Fall hätte demnach der Patient auch nicht das Recht, Einsicht in solche Unterlagen zu nehmen bzw. Ausfolgung von Kopien zu erhalten.

Neben den Bestimmungen im Ärztegesetz hat die Kurie der niedergelassenen Ärzte der Ärztekammer für OÖ. Richtlinien zur ärztlichen Dokumentation im niedergelassenen Bereich beschlossen, welche am 1. März 2004 in Kraft getreten sind. Bezüglich der Form der Aufzeichnung wird darin festgelegt, dass jede Form der schriftlichen Aufzeichnung dafür in Frage kommt, ebenso EDV-Aufzeichnungen. Diese Aufzeichnungen sind so zu führen, dass sie auch für Fachkollegen nachvollziehbar sind. Bezüglich des Inhalts einer Dokumentation haben Aufzeichnungen neben den erforderlichen Personalangaben nur die Diagnose sowie diagnostische und therapeutische Leistungen unbedingt zu enthalten. Gemäß der vorhin genannten Richtlinie müssen Anamnese und Status präsens nur dann angeführt werden, wenn sie vom Routinefall abweichen und somit nicht unmittelbar aus der Diagnose rückschließbar sind. Da prinzipiell ein niedergelassener Arzt für Allgemeinmedizin der erste Ansprechpartner eines Patienten ist, läuft üblicherweise die Dokumentation der ärztlichen Leistungen bei diesem Arzt zusammen. Sämtliche Dokumentationsunterlagen können daher vom Facharzt bei Überweisung vom Allgemeinarzt zum Facharzt dem Allgemeinarzt übermittelt werden, und dieser ist dann auch zur Dokumentation und Aufbewahrung verpflichtet. Die Dosis der Medikamente ist in der Dokumentation dann anzugeben, wenn sie von der üblichen Dosierung abweicht. Es ist jedoch auch bei einer üblichen Dosierung äußerst empfehlenswert, die Einzelgabe anzugeben.

Hat der behandelnde Arzt den Verdacht, dass durch eine gerichtlich strafbare Handlung der Tod eines Menschen herbeigeführt wurde, oder dass ein Minderjähriger oder sonst eine Person, die ihre Interessen nicht selbst wahrnehmen kann, misshandelt, gequält, vernachlässigt oder sexuell missbraucht worden ist, sind darüber Aufzeichnungen zu den Wahrnehmungen zu führen. Darüber hinaus ist auch den zuständigen Behörden darüber Auskunft zu erteilen.

Auskunftspflicht:

Gemäß § 51 Abs. 1 Ärztegesetz ist der Arzt verpflichtet, den Patienten Einsicht in die Dokumentation zu gewähren, oder gegen Kostenersatz die Herstellung von Abschriften zu ermöglichen. Ein Recht auf Ausfolgung der Originaldokumentation kann der Patient jedoch nicht geltend machen. Der Patient hat neben dem Recht auf Einsicht auch das Recht auf Richtigstellung unrichtiger Daten bzw. Löschung unzulässigerweise verarbeiteter Daten. Die Ärzte sind gemäß § 51 Abs. 2 Ärztegesetz zur automationsunterstützten Ermittlung und Verarbeitung personenbezogener Daten gemäß Abs. 1 sowie zur Übermittlung dieser Daten an die Sozialversicherungsträger und Krankenfürsorgeanstalt in dem Umfang, als er für den Empfänger zur Wahrnehmung der ihm übertragenen Aufgaben eine wesentliche Voraussetzung bildet, sowie an andere Ärzte oder medizinische Einrichtungen, in deren Behandlung der Kranke steht, mit Zustimmung des Kranken berechtigt.

Aufbewahrungspflicht:

Gemäß § 51 Abs. 3 Ärztegesetz sind die Aufzeichnungen sowie die sonstigen der Dokumentation im Sinne des Abs. 1 dienlichen Unterlagen mindestens 10 Jahre aufzubewahren. Die Aufbewahrung der Patientendokumentation ist dabei in jeder technischen Form zulässig. Die Aufbewahrung der Dokumentation dient unter anderem der Beweissicherung im Hinblick auf etwaige Schadenersatzansprüche eines Patienten. Da Schadenersatzansprüche aber objektiv erst nach 30 Jahren verjähren, erscheint es geboten, die Dokumentation nach Möglichkeit für die Dauer dieses Zeitraumes aufzubewahren.

Gemäß § 51 Abs. 4 Ärztegesetz hat der Kassenplanstellennachfolger bzw. der Ordinationsstättennachfolger die Dokumentation von seinem Vorgänger zu übernehmen und für die der Aufbewahrungspflicht entsprechende Dauer aufzubewahren. Er darf die Aufzeichnungen allerdings nur mit Zustimmung des betroffenen Patienten zur Erbringung ärztlicher Leistungen heranziehen. Für den Fall, dass es bei Auflösung der Ordinationsstätte keinen ärztlichen Nachfolger geben sollte, ist der bisherige Ordinationsstätteninhaber selbst verpflichtet, die Dokumentation für die der Aufbewahrungspflicht entsprechende Dauer aufzubewahren. Diese Pflichten gelten auch für die Tätigkeit als Wohnsitzarzt.

Im Falle des Ablebens eines Kassenarztes oder einen niedergelassenen Arztes ohne Kassenverträge gilt gemäß § 51 Abs. 4 Ärztegesetz die Verpflichtung des Planstellen- bzw. Ordinationsnachfolgers zur Übernahme der Dokumentation. Stirbt jedoch ein niedergelassener Arzt oder Wohnsitzarzt ohne Nachfolger, so hat der Erbe die Dokumentation an die Landesregierung oder an einen von dieser benannten Dritten zu übermitteln. Im Falle automationsunterstützter Führung der Dokumentation ist diese erforderlichenfalls nach entsprechender Sicherung der Daten auf geeigneten Datenträgern zur Einhaltung der Aufbewahrungspflicht unwiederbringlich zu löschen. Eine Löschung erfolgt auch im Falle des Ablaufes der Aufbewahrungsfrist, diese Löschung bzw. Vernichtung sollte dann endgültig sein, d.h. dass sie nicht mehr rückgängig gemacht werden kann.

Mag. Christoph Voglmair, PLL.M.