Ungeplanter, präoperativ nicht vorhersehbarer Erweiterungseingriff – Einwilligung des Patienten?

Sachverhalt
Im konkreten Fall (OGH 26.6.2007, 10 Ob 50/07m) willigte der Patient – nach entsprechender Aufklärung – (nur) in eine Kniegelenksarthroskopie mit allfälliger Knorpelglättung ein. Bei der arthroskopischen Operation sah der Operateur die Notwendigkeit der Durchführung eines lateralen Releases, nachdem er ein pathologisches Gleitverhalten der Kniescheibe festgestellt hatte. Dabei wurde der die Kniescheibe am Außenrand fixierende  Bandapparat durchtrennt. In diesen erweiterten Eingriff hatte der Patient weder ausdrücklich noch konkludent (schlüssig) eingewilligt, zumal er darüber auch nicht aufgeklärt wurde.

Ist das Verhalten des Arztes aufgrund einer “mutmaßlichen Einwilligung” des Patienten gerechtfertigt?
Es stellt sich daher die Frage, ob der erweiterte Eingriff gerechtfertigt war bzw. ob eine mutmaßliche Einwilligung des Patienten in diese nicht vorhersehbare Erweiterung vorlag und daher der einseitig durchgeführte erweiterte Eingriff ausnahmsweise auf dieser Grundlage durchgeführt werden durfte. Die mutmaßliche Einwilligung des Patienten beruht darauf, wie sich der Patient bei objektiver Bewertung der Situation entschieden hätte, wobei der Arzt eine Abwägung zwischen dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten und der Lebens- und Gesundheitsgefährdung – bei Abbruch des Eingriffs – vorzunehmen hat. Bei einem präoperativ nicht vorhersehbaren Eingriff ist demnach der mutmaßliche Wille des Patienten (nur) dann maßgeblich, wenn unter Bedachtnahme auf die vom Arzt in der Operationssituation vorzunehmende Abwägung zwischen Lebens- und Gesundheitsgefährdung des Patienten einerseits und seinem Selbstbestimmungsrecht andererseits seine Einwilligung (nach Abbruch der Operation) nicht eingeholt werden musste.

Wenn allerdings bereits vor dem Eingriff typischerweise deutliche Anzeichen in Richtung einer “Operationserweiterung” gehen, so ist der Patient grundsätzlich schon vor dem Eingriff prophylaktisch darüber aufzuklären. In diesem Fall bleibt daher kein Raum für die Annahme einer mutmaßlichen Einwilligung.

Wesentliche Grundsätze für die ärztliche Entscheidung in Situationen über das Abbrechen oder Erweitern einer Operation nach einem sich interoperativ ergebenden Befund, der vor der Operation nicht möglich war, sind laut Obersten Gerichtshof folgende:
1. Wenn der Eingriff ohne besondere Probleme abgebrochen und der weitergehende Eingriff auch später ohne erhöhtes Risiko vorgenommen werden kann, so ist die Operation abzubrechen und die fehlende Aufklärung nachzuholen.

2. Je dringlicher der Erweiterungseingriff ist und je mehr der Abbruch der Operation medizinisch kontraindiziert ist, desto unbedenklicher ist die Einwilligungsvermutung.

3. Die ärztliche Entscheidung ist daher einerseits von der Dringlichkeit der Eingriffsindikation und andererseits von der Bedeutung der Folgen der Unterlassung des weiteren Eingriffs geprägt. Letzteres impliziert auch die Abwägung, ob eine Unterbrechung der Anästhesie zumutbar ist.

4. Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten wiegt dann höher, wenn die Fortsetzung der Operation als auch der Abbruch Gefahren mit sich bringen, die gleich schwer wiegen. In diesem Fall muss die Operation abgebrochen und die Einwilligung nachgeholt werden. Dies gilt ebenso, wenn zur Operationserweiterung alternativ die Möglichkeit besteht, den Therapieerfolg auf andere Weise zu erreichen.

5. Ob nach diesen Grundsätzen eine Operationserweiterung durchgeführt werden darf oder allenfalls sogar muss, ist jeweils im Einzelfall zu beurteilen (vgl. auch OGH 29.05.2008, 2 Ob 242/07p sowie OGH 15.09.2010, 2 Ob 142/10m). Die Überprüfung der vom Arzt getroffenen Entscheidung hat naturgemäß aus einer ex ante-Perspektive zu erfolgen.

Empfehlung
Zusammenfassend ist daher festzuhalten, dass im Falle einer sich im Rahmen einer Operation ergebenden notwendigen unvorhersehbaren Erweiterung des ursprünglichen Eingriffes in Ihrem eigenen Interesse eine genaue Dokumentation erfolgen sollte. Diese sollte auch im Hinblick darauf errichtet werden, warum Sie sich entweder – auf Grundlage der mutmaßlichen Einwilligung des Patienten – für eine Fortführung der Operation oder ansonsten für einen Abbruch des Eingriffes und Einholung der Zustimmung des Patienten entschieden haben. Derartige Aufzeichnungen können in einem allfällig folgenden Gerichtsverfahren doch sehr ausschlaggebend sein.