Leistungspflicht des Versicherungsträgers für Brustverkleinerung

Die medizinische Notwendigkeit zur Brustverkleinerung zur Linderung bestehender Rückenprobleme ist nach objektiven Kriterien ex ante zum Zeitpunkt der Anordnung zu beurteilen. Relevant ist daher, ob die Brustverkleinerung geeignet ist, die bestehenden Beschwerden zu beseitigen. Nicht entscheidend ist der tatsächliche Eintritt dieses Erfolgs.


 

Operative Brustverkleinerung aufgrund von Rückenproblemen

Aufgrund massiver Rückenprobleme wurde der Klägerin von zwei Ärzten eine Brustverkleinerung empfohlen, zumal alle bisherigen Therapien und Bemühungen zur Beseitigung bzw. Linderung dieser Beschwerden erfolglos waren. Der Operateur bestätigte für die Versicherung ebenso die medizinische Notwendigkeit und ging zu diesem Zeitpunkt davon aus, dass „voraussichtlich ein Resektionsgewicht von 500 g pro Seite zu erwarten sei“. Letztlich wurden jedoch „nur“ 184 g bzw. 165 g entfernt. Die Nacken- und Rückenschmerzen besserten sich subjektiv zu 70 %, die Patientin ist allerdings nicht zur Gänze beschwerdefrei.

 

Heilbehandlung als Voraussetzung für Versicherungsfall

Laut Krankenzusatzversicherungsvertrag setzt der Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung voraus. Für kosmetische Behandlungen und Operationen besteht demzufolge kein Versicherungsschutz.

Die Patientin begehrte in der gegen den Träger der Krankenzusatzversicherung gerichteten Klage die Übernahme der Operationskosten aus dem Titel der medizinisch notwendigen Heilbehandlung.

Die Versicherung qualifizierte den Eingriff als kosmetische Behandlung und verweigerte die Bezahlung.

 

Medizinische Indikation der Brustverkleinerung gegeben

Das Erstgericht sprach der Klägerin einen Betrag von Euro 6.629,22 zu, das Berufungsgericht wies dieses ab.

Der OGH bestätigte im Ergebnis die Entscheidung des Erstgerichtes mit der Begründung, dass die Beurteilung, ob eine Maßnahme medizinisch notwendig ist, ex ante zum Zeitpunkt der Anordnung nach objektiven Kriterien zu erfolgen habe und aus orthopädischer Sicht Aussicht auf Verbesserung des Beschwerdebildes bestand. Der Eingriff war daher medizinisch indiziert und führt daher zur Verpflichtung zur Kostenübernahme. Irrelevant war, dass rückblickend betrachtet der Erfolg nicht zur Gänze eingetreten ist.

 

Mag. iur. Barbara Hauer, LL.M.