Kein Anspruch auf Kostenübernahme durch die Kasse bei Überschreiten des gesetzlichen Kompetenzumfangs

Das Berufsrecht der Gesundheitsberufe ordnet jedem einzelnen Gesundheitsberuf bestimmte Kompetenzen zu. Wird diese Kompetenz überschritten, besteht kein Anspruch auf Übernahme der Kosten für erbrachten Leistungen durch die Krankenkasse.

Reinigung von Zahntaschen durch eine Prophylaxeassistentin

Der Kläger litt an Parodontitis Grad 3 und 4, weshalb die Zahntaschen gereinigt werden mussten. Der aufgesuchte Zahnarzt nahm zwar den klinischen Befund auf. Die Behandlung wurde dann aber von einer Prophylaxeassistentin durchgeführt. Der Kläger begehrte von seiner Krankenkasse einen Zuschuss für die in Anspruch genommene Parodontalbehandlung. Die Kasse verweigerte die Zahlung mit dem Argument, dass die Behandlung von einem Zahnarzt durchgeführt hätte werden müssen. Der Oberste Gerichtshof (OGH) bestätigte die Ablehnung des Kostenzuschusses durch die Kasse. Er hielt fest, dass eine Prophylaxeassistentin zu den durchgeführten therapeutischen Maßnahmen nicht berechtigt war. Werden aber Leistungen erbracht, die den gesetzlichen Kompetenzumfang des Leistungserbringers überschreiten, besteht nach Ansicht des OGH auch kein Anspruch auf Kostenübernahme durch die Krankenkasse.

Gleichklang zwischen Berufsrecht und Kassenrecht

Der OGH hat schon wiederholt darauf hingewiesen, dass das Berufsrecht der Gesundheitsberufe dem Gesundheitsschutz dient und daher in der Regel gegen das Berufsrecht verstoßende Leistungen von der Honorierung durch die Krankenkasse ausgeschlossen sind. Ein Kostenübernahmeanspruch an die Kasse setze voraus, dass die Leistungen in berufsrechtlich zulässiger Weise erbracht wurden.

Werden Leistungen erbracht, die die berufsrechtlichen Kompetenzen überschreiten (etwa auch bei Fachgebietsüberschreitung des behandelnden Arztes, bei Verstoß gegen das Verbot der freiberuflichen Ausübung des ärztlichen Berufes ohne Ordination oder bei Durchführung zahnärztlicher Leistungen durch einen Zahntechniker) hat der OGH auch bereits in der Vergangenheit einen Honorierungsanspruch gegenüber der Kasse verneint.

Die hier wiedergegebene Entscheidung bezog sich zwar auf den zahnärztlichen Bereich. Sie hat aber gleichermaßen Bedeutung für alle Gesundheitsberufe und damit natürlich auch für die ärztliche Berufsausübung.

OGH 10.9.2024, 10 OBS 54/24z

Hon.-Prof. Dr. Felix Wallner

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