OGH bejaht Rückerstattungsanspruch für MR-Untersuchung in privatem Institut bei langer Wartezeit

Können von den Vertragsinstituten für MR-Untersuchungen nicht innerhalb der gesamtvertraglich vorgesehenen Frist Termine angeboten werden, gebührt dem Patienten bei Inanspruchnahme eines Institutes ohne Kassenvertrag eine Rückerstattung durch die Krankenkasse in Höhe von 80 % des Vertragstarifes.

Kein kurzfristiger Termin für eine MR-Untersuchung bei Verdacht auf ein Pankreaskarzinom

Die Klägerin wurde wegen schlechter Pankreas-Werte im Blut von einem Internisten zur klärenden MR-Untersuchung überwiesen. Bei den örtlich infrage kommenden radiologischen Instituten mit Kassenvertrag war innerhalb von zwei bis zweieinhalb Monaten kein Termin frei. Daraufhin entschloss sich die Klägerin, ein radiologisches Institut ohne Kassenvertrag aufzusuchen und bezahlte die MR-Untersuchung selbst. Tatsächlich wurde ein Pankreaskarzinom diagnostiziert und umgehend operiert, sowie eine Chemotherapie eingeleitet.

Die Krankenkasse verweigerte die Übernahme der Kosten mit Hinweis darauf, dass § 338 Abs 2a ASVG den Abschluss eines Kassenvertrages nur mit radiologischen Instituten erlaubt, die im Großgeräteplan vorgesehen sind. Aus dieser Bestimmung wird abgeleitet, dass für die Honorare von Instituten, die nicht im Großgeräteplan aufscheinen, auch keine wahlärztliche Kostenrückerstattung möglich ist.

Wahlärztliche Rückerstattungspflicht der Krankenkasse bei langer Wartezeit

Der zwischen Krankenkasse und Wirtschaftskammer abgeschlossene Gesamtvertrag für CT und MR - Leistungen sieht vor, dass die MR- Institute längstens binnen 20 Arbeitstagen, in dringlichen Fällen sogar innerhalb von fünf Arbeitstagen, einen Untersuchungstermin anbieten.

Der OGH bestätigte zwar seine Auffassung, dass kein wahlärztlicher Rückerstattungsanspruch für die Inanspruchnahme von nicht im Großgeräteplan vorgesehenen Instituten besteht. Wenn allerdings eine notwendige und zweckmäßige Krankenbehandlung bei einer im Großgeräteplan enthaltenen Einrichtung nicht in vertretbarer Zeit verfügbar ist, sei aber sehr wohl wahlärztlicher Rückersatz von der Krankenkasse zu leisten. Dieser Rückersatz beschränke sich aber nach § 131 Abs 1 ASVG auf 80 % des Kassentarifes. Die Sonderbestimmung des § 131 Abs 3 ASVG, die eine Rückerstattung bis zu 200% des Kassentarifes erlaubt, käme nur in akuten Notfällen infrage und sei daher nur für Leistungen der Ersthilfe gedacht. Ein solcher akuter Notfall sei trotz der dringenden Behandlungsbedürftigkeit im vorliegenden Fall allerdings nicht gegeben.

OGH 18.3.2025, 10 ObS 101/24m

Hon.-Prof. Dr. Felix Wallner

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