Patientenverfügung

Mit 1.6.2006 tritt das Patientenverfügungsgesetz in Kraft. Die bisherige Unsicherheit im Zusammenhang mit der Gültigkeit und Beachtlichkeit von Patientenverfügungen soll damit beendet werden. Allerdings wirft auch das neue Gesetz viele Fragen auf, berücksichtigt nicht alle Anliegen der Ärzteschaft und muss seine Praxistauglichkeit erst beweisen.

Wir wollen Sie daher rasch mit den wichtigsten Bestimmungen des Gesetzes vertraut machen, da davon auszugehen ist, dass rasch Patienten mit Anliegen in diesem Bereich an Sie herantreten werden. Im folgenden Text sollen die wichtigsten Fragen rund um Patientenverfügungen unter Berücksichtigung der neuen Bestimmungen dargestellt werden:

Was ist eine Patientenverfügung?

Es ist eine schriftliche Willenserklärung des Patienten, in denen bestimmte medizinische Behandlungsmethoden abgelehnt werden, für den Fall, dass der Patient zum Zeitpunkt der Einwilligung in die Behandlung nicht mehr einsichts- und urteilsfähig ist. Der Patient kann nur Behandlungen ablehnen, nicht jedoch die Anwendung von bestimmten (nicht indizierten) Behandlungen erzwingen.

Solange der Patient jedoch einsichts- und urteilsfähig ist, ist die Patientenverfügung unbeachtlich und entscheidet der Patient selbst.

Der Patient kann sich bei der Errichtung einer Patientenverfügung nicht vertreten lassen, d.h. es kann nur der Patient – nicht jedoch z.B. ein gerichtlich beeideter Sachwalter – die Patientenverfügung errichten.

Der Patient kann nur medizinische Behandlungen ablehnen, nicht jedoch z.B. Bereiche die nicht der ärztlichen Behandlung sondern der der Pflege zugeordnet sind. Das bedeutet, dass beispielsweise die Ernährung und Flüssigkeitszufuhr (als Grundpflege) nicht abgelehnt werden kann, jedoch sehr wohl das Setzen und die Ernährung mit einer Magensonde.

Wann ist die Patientenverfügung verbindlich und damit für den behandelnden Arzt zwingend zu beachten?

Um leichtfertigen oder missbräuchlichen Erstellungen vorzubeugen hat das Gesetz an die sog. verbindlichen Patientenverfügung eine Reihe von Anforderungen gestellt, die allesamt vorliegen müssen, ansonsten keine Verbindlichkeit vorliegt. Diese Anforderungen sind:

  • Ärztliche Aufklärung vor oder bei Errichtung der Patientenverfügung
  • Errichtung vor einem Notar, Rechtsanwalt oder Patientenvertretung
  • Angabe des Datums auf der Patientenverfügung
  • Konkrete Angabe der medizinischen Behandlungen, die abgelehnt werden (Allgemeinplätze wie z.B. (Ablehnung einer künstlichen Lebensverlängerung) reicht nicht;); es reicht auch, wenn aus dem Gesamtzusammenhang der Urkunde klar hervorgeht, welche Behandlungen abgelehnt werden;
  • Gültigkeit für max. 5 Jahre gerechnet aber Errichtungsdatum (außer Patient gibt kürzere Dauer an)
  • Einsichtsfähigkeit des Patienten zum Errichtungszeitpunkt und Nichtvorlage eines Willensmangels (darf z.B. nicht durch Drohung erzwungen werden)

Dazu kommen allgemeine Anforderungen, die bei jeder Patientenverfügung vorliegen müssen um überhaupt von einer Patientenverfügung sprechen zu können; diese sind:

  • Gleichgebliebener Stand der medizinischen Wissenschaft gegenüber dem Zeitpunkt der Errichtung (sollte sich dieser für die in der jeweiligen Patientenverfügung angeführten Behandlungen erheblich geändert haben, tritt die Patientenverfügung diesbezüglich außer Kraft, da der Patient bei Vorliegen der neuen Behandlungsmöglichkeiten sich eventuell anders entschieden hätte)
  • Der Inhalt der Patientenverfügung muss strafrechtlich erlaubt sein (verboten würde z.B. die Aufforderung zur aktiven direkten Sterbehilfe („mercy killing“)
  • Es liegt kein Widerruf des Patienten vor

Wann ist eine Patientenverfügung nicht verbindlich, jedoch beachtlich?

Eine Patientenverfügung, die nicht alle Voraussetzungen einer verbindlichen Patientenverfügung, sehr wohl jedoch die obgenannten allgemeinen Voraussetzungen erfüllt, ist nicht verbindlich, d.h. nicht 1:1 zu befolgen, sondern dient der Unterstützung beim Herausfinden des (mutmaßlichen) Patientenwillens, wie z.B. Gespräche mit den Angehörigen, Hausarzt etc. auch. Dabei ist die Patientenverfügung umso beachtlicher je mehr Kriterien einer verbindlichen Patientenverfügung vorliegen, wie konkret die med. Behandlungen, die abgelehnt werden, genau benannt sind, wie häufig die Patientenverfügung erneuert wurde, welche ärztliche Aufklärung durchgeführt wurde usw.

Wie lange gilt eine verbindliche Patientenverfügung?

Vom Errichtungszeitpunkt gilt die Patientenverfügung max. für fünf Jahre. Der Patient selbst kann eine kürzere Dauer angeben. Sie kann beliebig oft erneuert werden, gilt dann jeweils wieder für fünf Jahre. Für die Erneuerung sind aber alle Formvorschriften wie bei der Ersterrichtung einzuhalten (Aufklärung durch Arzt, Errichtung vor Notar, Rechtsanwalt, Patientenvertretung usw. siehe oben), ansonsten liegt keine verbindliche, wohl aber eine beachtliche Patientenverfügung vor.

Als Erneuerung gilt auch, wenn einzelne Punkte der Patientenverfügung nachträglich geändert wurden, aber auch dabei sind die Formvorschriften für eine verbindliche Patientenverfügung wieder einzuhalten.

Die Patientenverfügung bleibt jedoch verbindlich, wenn der Patient während der Laufzeit die Einsichts- und Urteilsfähigkeit verliert. Daher ist zu unterscheiden: wurde eine gültige und verbindliche Patientenverfügung errichtet und ist die (fünfjährige) Laufzeit noch nicht abgelaufen und verliert der Patient die Einsichtsfähigkeit, dann bleibt die Patientenverfügung verbindlich; wenn die Laufzeit jedoch bei voller Einsichtsfähigkeit abläuft und dann verliert der Patient die Einsichtsfähigkeit, dann liegt „lediglich“ eine beachtliche Patientenverfügung vor.

Was ist bei der ärztlichen Aufklärung zu beachten?

Eine gültige und verbindliche Patientenverfügung setzt eine ärztliche Aufklärung vor Erstellung der Verfügung zwingend voraus. Da es neben der ärztlichen Aufklärung auch eine solche in rechtlicher Hinsicht durch den Notar, Rechtsanwalt oder Patientenvertreter geben muss, ist der Schwerpunkt auf die medizinischen – und nicht auf rechtliche – Belange zu legen. Die detaillierten Rechtsfragen sind dann vom Patienten mit dem entsprechenden Rechtsvertreter zu klären.

Die ärztliche Aufklärung dient dazu, den Patienten vor übereilten und unüberlegten Verfügungen zu bewahren. D.h. er soll in die Lage versetzt werden, ausreichende Informationen über medizinische Gegebenheiten entsprechender Krankheitsbilder zu erhalten, sodass er aufbauend auf diesen Informationen eine ausreichende Entscheidungsgrundlage hat, ob überhaupt und wenn ja welche Methoden er bei welchen Krankheitsfällen bzw. Verläufen ablehnen will.

Das Gesetz sieht für eine ordnungsgemäße Aufklärung folgende Notwendigkeiten durch den Arzt vor:

  • Information des Patienten über das Wesen und die Folgen der Patientenverfügung (konkrete Information was geschieht, wenn Behandlung unterlassen wird, welche Alternativen es dazu gibt usw)
  • Prüfung des Vorliegens der Einsichts- und Urteilsfähigkeit (liegt diese nicht vor, kann die ärztliche Aufklärung nicht durchgeführt werden; dies muss aber in der ärztlichen Dokumentation genau vermerkt werden)
  • Dokumentation der Aufklärung sowie des Vorliegens der Einsichts- und Urteilsfähigkeit unter Angabe des Namens des Patienten und seiner Anschrift
  • Möglichst konkrete Angabe der medizinischen Behandlungen, die der Patient ablehnt
  • Darlegung dass der Patient die Folgen der Verfügung richtig einschätzt und Angabe von Gründen, warum dies der Fall ist (z.B. weil naher Angehöriger bereits daran erkrankt ist.)
  • Unterschrift des Arztes unter die Dokumentation der gesamten Aufklärung

Ein Exemplar der Bestätigung der erfolgten Aufklärung, die alle obgenannten Punkte beinhaltet, ist dem Patienten auszuhändigen, da dieser einen Nachweis über die erfolgte ärztliche Aufklärung  für die Erstellung der Patientenverfügung vor dem Rechtsvertreter benötigt. Selbstverständlich kann die ärztliche Aufklärung auch gleichzeitig mit der rechtlichen Aufklärung und der Niederschrift der Patientenverfügung erfolgen, dies wird in der Praxis aber wohl eher selten vorkommen.

Die Durchführung der ärztlichen Aufklärung sollte jedenfalls auch in die ärztliche Dokumentation – in der Krankenanstalt in die Krankengeschichte – aufgenommen werden. Das Gesetz schreibt darüber hinaus vor, dass der behandelnde Arzt die Patientenverfügung (in Kopie) in die Dokumentation bzw. Krankengeschichte aufzunehmen hat. Der Gesetzgeber sieht diese Verpflichtung auch für den aufklärenden Arzt vor, wobei dies begrifflich wohl nur dort möglich ist, wo der Patient dem Arzt eine solche auch aushändigt.

Grundsätzlich kann jeder Arzt die entsprechende Aufklärung durchführen, es gibt im Gesetz keinerlei Einschränkungen. So können Spitalsärzte diese genauso durchführen wie niedergelassene Ärzte, Allgemeinmediziner genauso wie Fachärzte. Allerdings muss der Arzt auch die Kenntnis über die aufzuklärenden Inhalte (vor allem die entsprechenden medizinischen Krankheitsbilder und Behandlungsmethoden) haben.

Die Durchführung der ärztlichen Aufklärung zur Erstellung eine Patientenverfügung ist eine privatmedizinische Leistung und kann daher nicht mit den Kassen verrechnet werden sondern ist direkt mit dem Patienten zu verrechnen.

Selbstverständlich besteht keine gesetzliche Verpflichtung an der Erstellung einer Patientenverfügung durch Vornahme der ärztlichen Aufklärung usw. mitzuarbeiten.

Errichtung einer verbindlichen Patientenverfügung

Diese muss schriftlich unter Angabe des Datums vor einem Rechtsanwalt, Notar oder rechtskundigem Mitarbeiter der Patientenvertretung errichtet werden. Bitte weisen Sie alle Patienten auf diesen Umstand hin, dass nur dann eine Verbindlichkeit der Patientenverfügung gegeben ist. Eine Errichtung allein vorm Arzt oder die Mitnahme von vorgefertigten Musterformularen ohne Errichtung vor den obgenannten Rechtsvertretern führt zu keiner Verbindlichkeit der Verfügung. Dabei muss der Patient vom Errichter auch über die Folgen der Patientenverfügung und die Möglichkeit des Widerrufes belehrt werden und dies auch in der Urkunde festgehalten werden.

Wie erhält der (behandelnde) Arzt Kenntnis vom Vorliegen einer Patientenverfügung?

Klar ist, dass eine Patientenverfügung, die in der Krankengeschichte bzw. ärztlichen Dokumentation vorhanden ist oder die dem Arzt von Angehörigen, Sachwaltern oder sonstigen Personen vorgelegt wird, auch beachtet werden muss. In allen anderen Füllen geht aus dem Gesetz nicht klar hervor, wie der Arzt Kenntnis von einer solchen erlangen kann. Ein zentrales Register in dem alle verbindlichen Verfügungen aufscheinen und an das der Arzt eine entsprechende Anfrage richten könnte, gibt es – trotz unserer Forderung – bis dato nicht. Offensichtlich war auch dem für die Beratung der Gesetzesvorlage zuständigen parlamentarischen Justizausschuss die Unzulänglichkeit des Gesetzes in diesem Punkt bewusst und wurde das Bundesministerium ersucht Vorkehrungen zu treffen, dass Ärzte auf einfachem Weg Kenntnis von einer Patientenverfügung erlangen können, ev. unter Zuhilfenahme der e-card.

Was gilt im Notfall?

In medizinischen Notfällen braucht nicht nach Patientenverfügungen gesucht werden, sofern der damit verbundene Zeitaufwand das Leben bzw. die Gesundheit des Patienten gefährden würde (was wohl regelmäßig der Fall sein wird).

Was gilt für Patientenverfügungen, die schon vor Inkrafttreten des Gesetzes verfasst wurden

In diesen Fällen liegen keine verbindlichen sondern beachtliche Patientenverfügungen vor. Für den Grad der Beachtlichkeit (vgl. Punkt beachtliche Patientenverfügungen- oben) wird es wohl auch entscheidend darauf ankommen, wie diese zustande gekommen sind. Ob es beispielsweise eine ärztliche Aufklärung vorweg darüber gegeben hat, ob Allgemeinplätze (z.B. bin gegen Apparatemedizin) oder konkrete Krankheiten und medizinische Methoden angesprochen sind, wie lange diese bereits zurückliegt uvm. Will der Patient die Verbindlichkeit dieser Verfügung erreichen, muss er alle für eine verbindliche Patientenverfügung notwendigen Schritte wie oben dargestellt erneut durchlaufen.

Kann der Patient eine Patientenverfügung widerrufen?

Ja, der Patient hat jederzeit die Möglichkeit die Patientenverfügung zu widerrufen. Bedenken Sie als behandelnder Arzt daher immer, dass eine Patientenverfügung bedeutungslos ist, solange der Patient selbst im Moment der ärztlichen Behandlung einsichts- und urteilsfähig ist und daher selbst entscheiden kann und dass der Patient auch die Möglichkeit hat die gesamte Patientenverfügung durch Widerruf außer Kraft setzen kann. Ratsam ist in allen Fällen, dies auch in der ärztlichen Dokumentation zu vermerken.

Patientenverfuegung_Formular_haendisch_2014

Patientenverfuegung_Formular_elektronisch_2014

Weitere Informationen finden Sie hier: Patientenverfügung

Mag. Nikolaus Herdega, MSc.